Repercusión oftalmológica de los traumatismos maxilofaciales

José Manuel Díaz Fernández; Tania Gelina Silva Chel; Amado Barcas Jaén; Jacinto Robert Ramos

Repercusión oftalmológica de los traumatismos maxilofacialesOphthalmological repercussion of maxillofacial traumatisms

About the authors:

Díaz Fernández, José Manuel ^A01
Silva Chel, Tania Gelina
Barcas Jaén, Amado
Vila Mustelier, Miriam
Robert Ramos, Jacinto

^A01

Abstract:

Se presenta un estudio prospectivo de 40 pacientes afectados por traumatismos maxilofaciales con lesiones oftalmológicas asociadas, asistidos en el Hospital Clinico quirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, durante el año 1995. La lesión oftalmológica más frecuente fue el hematoma palpebral, asociado con un porcentaje significativo de lesiones graves, las cuales estaban en relación con el área afectada durante el traumatismo. Se comportó con incidencia elevada la agudeza visual dentro de los límites normales. La secuela que más se presentó fue la cicatriz deformante de anejos. Se reportan casos de secuelas graves como la pérdida del globo ocular. Los estudios electrofisiológicos demostraron su importancia para la evaluación funcional de las lesiones oftalmológicas.

prospective study of 40 patients suffering from maxillofacial traumatisms with associated ophthalmological injuries that recieved attention at "Saturnino Lora" Clinical and Surgical Teaching Hospital, in Santiago de Cuba, in 1995, was presented. The most frequent ophthalmological injury was the palpebral hematoma associated with a significant percentage of severe injuries, which were related to the area affected during traumatism. Visual acuity had an elevated incidence within the normal limits. The adnexa deforming scar was the most common sequela. Cases of severe sequelae, such as the loss of the eyeball, were reported.

Keywords:

- lesiones oftalmológicas;
- traumatismos maxilofaciales;
- lesión palpebral;
- agudeza visual;
- pérdida del globo ocular;
- fractura del tercio medio lateral aislada;
- estudios electrofisiológicos;
- Maxillofacial traumatisms;
- ocular traumatisms;
- visual acuity;
- prospective studies.

<p>Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba <br> Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora". Servicio de Oftalmología <br> </p><h2>Repercusión oftalmológica de los traumatismos maxilofaciales <br> </h2> <p><a href="#cargo">Dr. José Manuel Díaz Fernández,<span class="superscript">1</span> Dra. Tania Gelina Silva Chel,<span class="superscript">2</span> Dr. Amado Barcas Jaén,<span class="superscript">3</span> Dra. Miriam Vila Mustelier<span class="superscript">4</span> y Dr. Jacinto Robert Ramos<span class="superscript"></span></a><span class="superscript">5<a name="autor"></a></span></p><h4>Resumen <br> </h4> <p>Se presenta un estudio prospectivo de 40 pacientes afectados por traumatismos maxilofaciales con lesiones oftalmológicas asociadas, asistidos en el Hospital Clinico quirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, durante el año 1995. La lesión oftalmológica más frecuente fue el hematoma palpebral, asociado con un porcentaje significativo de lesiones graves, las cuales estaban en relación con el área afectada durante el traumatismo. Se comportó con incidencia elevada la agudeza visual dentro de los límites normales. La secuela que más se presentó fue la cicatriz deformante de anejos. Se reportan casos de secuelas graves como la pérdida del globo ocular. Los estudios electrofisiológicos demostraron su importancia para la evaluación funcional de las lesiones oftalmológicas.</p> <p><i>Palabras clave:</i> lesiones oftalmológicas, traumatismos maxilofaciales, lesión palpebral, agudeza visual, pérdida del globo ocular, fractura del tercio medio lateral aislada, estudios electrofisiológicos, secuelas.</p> <p> <br> En la presente década muchos investigadores han estudiado el tema de la repercusión oftalmológica de los traumatismos cráneo-faciales.<span class="superscript">1-4</span> <br> </p> <p>En nuestro país, en 1993 <i>Saint-Blancar</i> y colaboradores,<span class="superscript">5</span> señalaron la asociación entre los traumatismos oculares y las lesiones cráneo-faciales. <br> </p> <p>Atendiendo a que el órgano de la visión, por su elevada complejidad como estructura nerviosa, es tan sensible al trauma, decidimos realizar el presente estudio, con el objetivo de: <br> </p><ol> <li>Identificar los diferentes tipos de lesiones oftalmológicas que se asocian con el trauma maxilofacial. <br> </li> <li>Precisar las alteraciones de la agudeza visual inmediatas y mediatas. <br> </li> <li> Enunciar las secuelas oftalmológicas encontradas y su repercusión funcional expresada en los estudios electrofisiológicos. <br> </li> </ol><h4>Métodos <br> </h4> <p>Se realizó un estudio prospectivo en 40 pacientes con traumatismos maxilofaciales y lesiones oftalmológicas asociadas, ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, durante el año 1995. <br> </p> <p>Se confeccionó un formulario-encuesta donde se registraron las variables de interés según los objetivos trazados. <br> </p> <p>La información primaria fue obtenida directamente del paciente valorada mediante examen clínico, radiológico y oftalmológico. <br> </p> <p>Las lesiones maxilofaciales se agrupan en: I. Fracturas del tercio medio lateral aisladas. II. Fracturas del tercio medio superior. III. Fracturas del tercio medio inferior. IV. Lesiones de partes blandas. <br> </p> <p>Los datos se procesaron de forma computarizada y los resultados se exponen mediante tablas y gráficos, según los objetivos propuestos. <br> </p> <p>Se calcularon porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas; para la identificación de asociación entre variables, en las tablas que la disposición final de los números así lo permitió, se calculó el estadígrafo Chi cuadrado, con un nivel de significación de 0,05. <br> </p><h4>Resultados <br> </h4> <p>La tabla 1 muestra que en los 40 pacientes estudiados se encontraron 52 lesiones oftalmológicas, donde sobresale el hematoma palpebral con el 40 %. Se observa el 17,3 % de lesiones graves, tales como la retinopatía traumática, el estallamiento del globo ocular y las heridas perforantes; así como el 7,7 % de estallamiento del globo ocular, patología grave que conduce a la pérdida de dicho ojo. <br> </p> <p align="center"><b>Tabla 1.</b> Distribución de las lesiones oftalmológicas asociadas con el traumatismo maxilofacial</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Lesión oftalmológica</td><td> <div align="center">Frecuencia</div></td><td> <div align="center"> %</div></td></tr> <tr> <td>Hematoma palpebral </td><td> <div align="center">21 </div></td><td> <div align="center">40,4</div></td></tr> <tr> <td>Herida palpebral</td><td> <div align="center">8 </div></td><td> <div align="center">15,4</div></td></tr> <tr> <td>Uveítis anterior </td><td> <div align="center">6 </div></td><td> <div align="center">11,5</div></td></tr> <tr> <td>Hematoma retrobular</td><td> <div align="center">5 </div></td><td> <div align="center">9,6</div></td></tr> <tr> <td>Estallamiento del globo ocular</td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">7,7</div></td></tr> <tr> <td>Retinopatía traumática</td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">7,7</div></td></tr> <tr> <td>Ptosis palpebral</td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">3,9</div></td></tr> <tr> <td>Herida perforante ocular </td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1,9</div></td></tr> <tr> <td>Lesión de los músculos extrínsecos</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1,9</div></td></tr> <tr> <td>Total </td><td> <div align="center">52 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: planilla-encuesta. <br> </p> <p> </p> <p> Las fracturas del tercio medio lateral aisladas fueron las que más lesiones oftamológicas presentaron, con el 36 %, seguidas por las fracturas del tercio medio superior con el 35 %; esto se debe a que las estructuras óseas que conforman estos tipos de fracturas (cigomáticas, selectivas de paredes orbitarias y naso-etmoidorbitarias) son las que más próximas están a las órbitas (figura). <br> </p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v41n3/f0104304.jpg"><img src="/img/revistas/est/v41n3/f0104304.jpg" width="223" height="226" border="0"></a></p> <p align="center">Figura. Distribución de lesiones oftalmológicas según grupos de traumatismos maxilofaciales. <br> </p> <p>Para casi todas las lesiones maxilofaciales el hematoma palperal resultó el de mayor incidencia (40,4 %), donde se destacó el grupo I, con el 57,8 %. En el grupo III predominaron las heridas palpebrales (42,8 %). El grupo III solo se relacionan con lesiones oftalmológicas leves, debido a la relación anatómica. De forma diferente se comportaron los grupos I, II y IV, que representaron el 10,6; 27,8 y 28,6 % respectivamente de lesiones graves (tabla 2). <br> </p> <p align="center"><b>Tabla 2.</b> Distribución de las lesiones oftalmológicas según grupos de traumatismos maxilofaciales</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td> </td><td colspan="10"> <div align="center">Grupos de traumatismos maxilofaciales</div></td></tr> <tr> <td>Lesión oftamológica</td><td colspan="2"> <div align="center">  I </div></td><td colspan="2"> <div align="center"> II </div></td><td colspan="2"> <div align="center">III </div></td><td colspan="2"> <div align="center"> IV </div></td><td colspan="2"> <div align="center">Total</div></td></tr> <tr> <td> </td><td> <div align="center">No.</div></td><td> <div align="center">% </div></td><td> <div align="center">No.</div></td><td> <div align="center">% </div></td><td> <div align="center">No.</div></td><td> <div align="center">% </div></td><td> <div align="center">No. </div></td><td> <div align="center">% </div></td><td> <div align="center">No. </div></td><td> <div align="center"> %</div></td></tr> <tr> <td>Hematoma palpebral</td><td> <div align="center">11 </div></td><td> <div align="center">57,8 </div></td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">22,3</div></td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">50,0 </div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">28,6</div></td><td> <div align="center">21 </div></td><td> <div align="center">40,4</div></td></tr> <tr> <td>Herida palpebral </td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">10,5</div></td><td> <div align="center">3 </div></td><td> <div align="center">16,7</div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center">  - </div></td><td> <div align="center">  3 </div></td><td> <div align="center">42,8</div></td><td> <div align="center">8 </div></td><td> <div align="center">15,4</div></td></tr> <tr> <td>Uveitis anterior</td><td> <div align="center">3 </div></td><td> <div align="center">15,8</div></td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,5</div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">25,0</div></td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">-</div></td><td> <div align="center">6 </div></td><td> <div align="center">11,5</div></td></tr> <tr> <td>Hematoma retrobular</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,3</div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">11,1</div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">25,0 </div></td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">5 </div></td><td> <div align="center"> 9,6</div></td></tr> <tr> <td>Estallamiento del globo ocular </td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center"> 2 </div></td><td> <div align="center"> 11,1</div></td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center"> 2 </div></td><td> <div align="center"> 28,6</div></td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">7,7</div></td></tr> <tr> <td>Retinopatía traumática </td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,3</div></td><td> <div align="center">3 </div></td><td> <div align="center">16,7</div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center"> 7,7</div></td></tr> <tr> <td>Ptosis palpebral</td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">11,1</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> 2 </div></td><td> <div align="center">  3,9</div></td></tr> <tr> <td>Herida perforante ocular </td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center"> 1 </div></td><td> <div align="center">5,5</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1,9</div></td></tr> <tr> <td>Lesión de los músculos extrínsecos</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,3</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">  -</div></td><td> <div align="center">- </div></td><td> <div align="center">  - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">1,9</div></td></tr> <tr> <td>Total </td><td> <div align="center">19</div></td><td> <div align="center">100,0 </div></td><td> <div align="center">18 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td><td> <div align="center">8 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td><td> <div align="center">7 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td><td> <div align="center">52 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: planilla-encuesta.</p> <p>La valoración precisa de la agudeza visual inicial es indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones oculares, lo cual se muestra en la tabla 3. En nuestro universo se encontró que el 70,0 % de los pacientes presentaba una visión dentro de los límites normales (1,0-0,8). El 20 % de los pacientes presentaron toma importante de la visión. A los 3 meses de evolución en todos nuestros pacientes sometidos o no a intervención quirúrgica, el número de estos con agudeza visual de 1,0-0,8 aumentó al 82,5 % y el número de pacientes con ceguera disminuya a un 10 %, relacionado esto con los pacientes con diagnóstico de estallamiento del globo ocular. <br> </p> <p align="center"><b>Tabla 3.</b> Distribución de los pacientes según agudeza visual durante el ingreso y a los 3 meses</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="2"> <div align="center">Agudeza visual</div></td><td colspan="2"> <div align="center">Al ingreso</div></td><td colspan="2"> <div align="center">A los 3 meses</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">No.</div></td><td> <div align="center">% </div></td><td> <div align="center">No.</div></td><td> <div align="center"> %</div></td></tr> <tr> <td>1,0-0,8 </td><td> <div align="center">28 </div></td><td> <div align="center">70,0</div></td><td> <div align="center">33 </div></td><td> <div align="center">82,5</div></td></tr> <tr> <td>0,7-0,5</td><td> <div align="center">3 </div></td><td> <div align="center">7,5</div></td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">2,5</div></td></tr> <tr> <td>0,4-0,2</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">2,5</div></td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">5,0</div></td></tr> <tr> <td>0,1-CD</td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">10,0</div></td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center">-</div></td></tr> <tr> <td>Bultos-PL</td><td> <div align="center"> - </div></td><td> <div align="center"> -</div></td><td> <div align="center"></div></td><td> <div align="center"></div></td></tr> <tr> <td>ND PL </td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">10,0</div></td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">10,0</div></td></tr> <tr> <td>Total </td><td> <div align="center">40 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td><td> <div align="center">40 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: planilla-encuesta.</p> <p>En nuestra investigación, de 52 lesiones oftalmológicas encontradas, 17 presentaron secuelas, para el 32,6 %. La secuela oftalmológica más frecuente fue la cicatriz deformante de anejos (29,4 %), seguida de la retinopatía traumática (23,5 %); una secuela tan grave como la pérdida del globo ocular se presentó en el 23,5 % de los casos (tabla 4). <br> </p> <p align="center"><b>Tabla 4.</b> Distribución de las secuelas oftalmológicas asociadas con el traumatismo maxilofacial</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Secuelas oftalmológicas</td><td> <div align="center">Frecuencia</div></td><td> <p align="center">%</p></td></tr> <tr> <td>Cicatriz deformante </td><td> <div align="center">5 </div></td><td> <div align="center">29,4</div></td></tr> <tr> <td>Retinopatía traumática</td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">23,5</div></td></tr> <tr> <td>Pérdida del globo ocular</td><td> <div align="center">4 </div></td><td> <div align="center">23,4</div></td></tr> <tr> <td>Ptosis palpebral</td><td> <div align="center">2 </div></td><td> <div align="center">11,8</div></td></tr> <tr> <td>Diplopia</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,9</div></td></tr> <tr> <td>Leucoma corneal</td><td> <div align="center">1 </div></td><td> <div align="center">5,9</div></td></tr> <tr> <td>Total </td><td> <div align="center">17 </div></td><td> <div align="center">100,0</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: planilla-encuesta.</p> <p>En el presente estudio solo hicimos estudios electrofisiológicos de forma selectiva de los casos que requerían. En los casos de retinopatía traumática, de 4 pacientes, los 4 presentaron un ERG subnormal, para el 100 % de los casos. <br> </p><h4>Discusión <br> </h4> <p>En nuestro estudio, muchas de las lesiones oculares eran transitorias y ninguna de consecuencia permenente; sin embargo, la incidencia del 17,3 % de lesiones graves, tales como la retinopatía traumática, el estallamiento del globo ocular y las heridas perforantes, es significativa. En el estudio realizado por <i>Al-Qunainy</i> en 1991,<span class="superscript">3</span> aparece el 11,6 % de pacientes con dichas lesiones. <br> </p> <p>Según <i>Holt</i> y <i>Holth</i>,<span class="superscript">6</span> el 67 % de los pacientes con fracturas faciales sufren algún grado de lesión ocular, a diferencia de <i>Lepkin</i><span class="superscript">7</span> que refiere el 4 %. Para los primeros, las fracturas del tercio medio facial eran las que más probabilidades tenían de causar una lesión al globo ocular,<span class="superscript">7</span> lo cual concuerda con nuestros resultados, al ser las fracturas del tercio medio lateral aisladas y tercio medio superior, con el 36 y 35 %, respectivamente, las que más lesiones oftalmológicas presentaron. <br> </p> <p>En nuestro universo se encontró que el 70,0 % de los pacientes presentaban una visión dentro de los límites normales (1,0-0,8). El 20 % de los pacientes presentaron toma importante de la visión. En estudios similares, <i>Thaller</i><span class="superscript">1</span> y <i>Holt-Holt</i><span class="superscript">6</span> encontraron el 13 % y 6,3 %, respectivamente de Amaurosis, lo que sugiere que la ceguera puede estar relacionada con las fracturas craneofaciales en un porcentaje pequeño, pero importante de casos. <br> </p> <p>Aunque la pérdida de visión se ha informado asociada con lesiones craneofaciales, deberá tenerse presente que la disminución de la agudeza visual también se ha observado después de la reparación de las fracturas faciales.<span class="superscript">6</span> Por otra parte, algunos autores han reportado mejoría de la visión.<span class="superscript">7</span> <br> </p> <p>Tener conciencia de la posibilidad de una lesión y su reconocimiento inmediato, es muy importante en la mejoría del estado visual del paciente con una lesión en un ojo. El diagnóstico es casi siempre directo cuando la lesión primaria es globalmente ocular o los síntomas primarios son visuales. Sin embargo, en ojos simplemente normales y con buena visión pueden estar presentes lesiones significativas. La valoración inicial de todos los pacientes con traumatismos maxilofaciales ubicados fundamentalmente en el tercio medio facial superior o lateral aislado, debe incluir un buen examen ocular, que debe realizarse inmediatamente después de la estabilización general y se debe preceder a la reparación de la fractura.</p><h4>Summary</h4> <p>A prospective study of 40 patients suffering from maxillofacial traumatisms with associated ophthalmological injuries that recieved attention at "Saturnino Lora" Clinical and Surgical Teaching Hospital, in Santiago de Cuba, in 1995, was presented. The most frequent ophthalmological injury was the palpebral hematoma associated with a significant percentage of severe injuries, which were related to the area affected during traumatism. Visual acuity had an elevated incidence within the normal limits. The adnexa deforming scar was the most common sequela. Cases of severe sequelae, such as the loss of the eyeball, were reported. <br> </p><i>Key words</i>: Maxillofacial traumatisms, ocular traumatisms, visual acuity, prospective studies. <br> <h4>Referencias bibliográficas <br> </h4> <P>1. Thaller SR, Yaranchuk W. Exploration of the orbital fluor: An indicated procederes 3. J Craneofac Surg 1998;3(4):187-90. <br> </P> <P>2. Usguthorpe ID. Orbital wall fractures: evaluation and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;107(5):702-7. <br> </P> <P>3. Al-Qurainy JA, Stasser LFA, Dutton GN. The caracteristic of midfacial fractures and the association with ocular lujury: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 1993;31:291-301. <br> </P> <P>4. Al-Qurainy JA, Titterington DM, Dutton GN. Midfacial fractures and the eye: the development of a system for detecting patient at resh of eje lujury. Br J Oral Maxillofac Surg 1993;31:302-7. <br> </P> <P>5. Saint-Blancar G, Jardínez L, Martínez I. Traumatismos oculares. Estudio descriptivo en pacientes ingresados. Rev Cubana Oftalmol 1993;6(2):112-8. <br> </P> <P> 6. Holt GR, Holt JE. Incidence of eye lujuries in facial fractures: an analysis of 727 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:276-84. <br> </P> <P>7. Lepkin AF, Woodson GE, Miller RH. Visual loss due to orbital fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(1):81-3.<p>Recibido: 16 de septiembre del 2003. Aprobado: 12 de enero del 2004. <br> Dr. <i>José Manuel Díaz Fernández</i>. Independencia No. 125 entre 4ta. Y Ave. De Céspedes, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, CP 90900, Cuba.</p> <p><span class="superscript"><a href="#autor">1 </a></span><a href="#autor">Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. <br> <span class="superscript">2</span> Especialista de I Grado en Oftalmología. <br> <span class="superscript">3</span> Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.</a> <br> <a href="#autor"><span class="superscript">5</span> Especialista de I Grado en Neurocirugía.</a> <a name="cargo"></a><a href="#autor"> </a> </p>

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