<p>Hospital General Clinicoquir&uacute;rgico Docente &quot;Aleida Fern&aacute;ndez Chardiet&quot;, La Habana</p><h2>S&iacute;ntesis de heridas bucofaciales con aplicaci&oacute;n de tisuacryl</h2> <p><a href="#cargo">Dr. Orlando L. Rodr&iacute;guez Calzadilla,<span class="superscript">1</span> Dra. Mayra de la Caridad P&eacute;rez &Aacute;lvarez,<span class="superscript">2 </span>Dr. Ram&oacute;n Guti&eacute;rrez Hern&aacute;ndez<span class="superscript">3</span> y Dr. Francisco &Aacute;vila Castillo<span class="superscript">3</span></a><a name="autor"></a> <br> </p><h4>Resumen</h4> <p>El empleo de adhesivo tisular tisuacryl para la s&iacute;ntesis de heridas bucomaxilofaciales favorece la hemostasia, nutrici&oacute;n, cicatrizaci&oacute;n de los bordes de la herida, r&aacute;pida recuperaci&oacute;n del tejido, disminuci&oacute;n del edema y evita complicaciones como infecci&oacute;n y reacci&oacute;n del tejido a cuerpo extra&ntilde;o. Se realiz&oacute; la s&iacute;ntesis de heridas quir&uacute;rgicas o traum&aacute;ticas sin necesidad de aplicar sutura a 171 pacientes que acudieron al Servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial del Hospital General Clinicoquir&uacute;rgico Docente &quot;Aleida Fern&aacute;ndez Chardiet&quot; de G&uuml;ines, mediante un ensayo cl&iacute;nico fase III, de extensi&oacute;n terap&eacute;utica, multic&eacute;ntrico, no controlado. Las t&eacute;cnicas quir&uacute;rgicas bucales fueron predominantes, la longitud de la herida fue de 6 cm en el 39 % de los casos. Los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria y estuvieron conformes con los resultados obtenidos. Se evit&oacute; la acumulaci&oacute;n en las heridas de suciedades, sudor, saliva y restos de alimentos, como ocurre cuando se emplean hilos de sutura y se logr&oacute; la oclusi&oacute;n herm&eacute;tica de la herida. Se recomienda el uso del tisuacryl en heridas de los atletas. Se logran excelentes resultados cosm&eacute;ticos. El paciente no refiere las molestias ocasionadas por el material de sutura. <br> </p> <p><i>DeCS:</i> PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ORALES/m&eacute;todos; ADHESIVOS.</p> <p>En la cirug&iacute;a bucal parece haber preferencia por los materiales para sutura no reabsorbibles en las aproximaciones cut&aacute;neas y de la mucosa oral. Sin embargo, los materiales para suturas reabsorbiles siguen utiliz&aacute;ndose ampliamente en los cierres subsuperficiales.<span class="superscript">1</span></p> <p>A pesar que la sutura no es muchas veces el acto m&aacute;s importante de una operaci&oacute;n, el resultado de una sutura, es decir, la cicatriz, califica la labor del cirujano.<span class="superscript">2</span></p> <p>Los mon&oacute;meros cianoacr&iacute;licos fueron descubiertos de forma casual por el grupo de <i>Coover</i> y otros en 1957, quienes detectaron la propiedad m&aacute;s importante y singular de estos mon&oacute;meros: su poder de adhesi&oacute;n.<span class="superscript">3</span></p> <p><i>Grabb</i> y <i>Smith</i><span class="superscript">4</span> en 1982 mencionan el metil-2-ciano (adhesivo Eastman910 o adhesivoAD de la <i>Borden Company</i>), que se hallaba todav&iacute;a en per&iacute;odo experimental como medio para cerrar la piel. Este compuesto mon&oacute;mero pasa del estado l&iacute;quido al s&oacute;lido gracias a un proceso de polimerizaci&oacute;n; cuando se presiona entre las superficies para unirlo en forma de una pel&iacute;cula fina, se realiza la polimerizaci&oacute;n a temperatura ambiente, la cual es catalizada por m&iacute;nimas cantidades de agua, que puede provenir del aire o de la superficie de la herida.</p> <p>El tisuacryl es un biomaterial sint&eacute;tico basado en cianoacrilato de butilo, con una composici&oacute;n farmac&eacute;utica que le confiere caracter&iacute;sticas bactericidas. Fue dise&ntilde;ado por sus investigadores para el selle de heridas quir&uacute;rgicas o traum&aacute;ticas recientes no mayores de 3 cm de largo sin necesidad de aplicar sutura. El tisuacryl fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos precl&iacute;nicos, entre los cuales se pueden mencionar la prueba de irritaci&oacute;n d&eacute;rmica, implantaci&oacute;n, toxicidad oral aguda, irritaci&oacute;n a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad<i> in vitro</i>, irritabilidad d&eacute;rmica, solubilidad, esterilidad. El resultado de esta evaluaci&oacute;n permiti&oacute; que el material recibiera la autorizaci&oacute;n sanitaria para su uso en humanos en la aplicaci&oacute;n cut&aacute;nea por las autoridades nacionales.<span class="superscript">5</span></p> <p>Los adhesivos de cianoacrilato se han utilizado como sellantes y hemost&aacute;ticos, para anastomosis sin suturas, en el reforzamiento de aneurismas intracraneales y reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la c&oacute;rnea, como ap&oacute;sito periodontal en la cirug&iacute;a bucal, entre otras aplicaciones.<span class="superscript">6</span><span class="subscript"> </span>En el tratamiento de heridas cut&aacute;neas, los adhesivos de cianoacrilato han tenido una utilizaci&oacute;n realmente extensa, muy especialmente en pediatr&iacute;a.<span class="superscript">7-9</span></p> <p>Como todo material novedoso, el uso de los adhesivos para sustituir la sutura requiere de un aprendizaje, as&iacute; como de reglas que rigen su correcta manipulaci&oacute;n, las que se han recopilado de los experimentos y la bibliograf&iacute;a revisada, de lo cual se ha obtenido como resultado el &eacute;xito del tratamiento. Las aplicaciones que aparecen en la literatura especializada de adhesivos con base cianoacr&iacute;lica resultan muy diversas, muchas de las cuales constituyen solo ensayos de cirug&iacute;a experimental, por lo que las posibilidades de uso para el mon&oacute;mero son todav&iacute;a limitadas.<span class="superscript">10</span></p> <p>Los productos actuales de uso m&eacute;dico contienen butil, isobutil, u octil &eacute;ster de cianoacrilato. Son bacteriost&aacute;ticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacci&oacute;n t&eacute;rmica m&iacute;nima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y r&iacute;gidos una vez secos, pero proveen una adhesi&oacute;n fuerte. Para su aplicaci&oacute;n en reparaci&oacute;n de heridas, esta debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes n&iacute;tidos, y los tejidos deben unirse sin tensi&oacute;n. Al comparar estos adhesivos con las suturas convencionales, estas &uacute;ltimas requieren m&aacute;s tiempo de trabajo y cierto entrenamiento del operador, hay pasaje de microorganismos a trav&eacute;s del orificio de entrada de la aguja, seg&uacute;n el material que se emplee se acumular&aacute; mayor o menor cantidad de placa bacteriana y pueden invaginarse en el tejido si no est&aacute;n cerca del borde del colgajo. Los cianoacrilatos se utilizan en medicina, pediatr&iacute;a, gastroenterolog&iacute;a, flevolog&iacute;a, emergentolog&iacute;a, etc. En odontolog&iacute;a se aplican en alv&eacute;olos posextracci&oacute;n, colgajo libre de mucosa, injerto de tejido conjuntivo en recesiones gingivales, biopsia y procedimientos quir&uacute;rgicos menores, ulceraciones en superficie, posgingivectom&iacute;a y gingivoplastia, colgajos reposicionados apical y fijaci&oacute;n de injertos &oacute;seos en preservaci&oacute;n de reborde alveolar.<span class="superscript">11,12</span></p> <p>Otros autores realizaron estudios con el objetivo de encontrar una forma f&aacute;cil, r&aacute;pida y aut&oacute;loga para la obtenci&oacute;n del fibrin&oacute;geno humano, que combinado con trombina bovina se obtenga adhesivo tisular aut&oacute;logo. Adem&aacute;s se evalu&oacute; la fuerza tensil y su aplicaci&oacute;n en forma experimental en diversos tejidos. Evaluaron 4 fases: obtenci&oacute;n de fibrin&oacute;geno con nueva t&eacute;cnica de centrifugaci&oacute;n y calor no descrita en la literatura, comprobaci&oacute;n de la fuerza tensil, aplicaciones en piel y c&oacute;rnea de conejos. En los resultados observaron que con este m&eacute;todo se obtiene suficiente cantidad de fibrin&oacute;geno de forma f&aacute;cil y econ&oacute;mica; la fuerza tensil fue adecuada para los tejidos evaluados, adem&aacute;s de no presentar complicaciones. Dentro de la oftalmolog&iacute;a, el adhesivo tisular aut&oacute;logo de fibrina puede utilizarse en piel y en c&oacute;rnea para el afrontamiento de los bordes de tejidos sin complicaciones y con excelentes resultados est&eacute;ticos y funcionales.<span class="superscript">13</span></p> <p>El 2-octylcyanoacrylate es una larga cadena de tejido adhesivo comprendido de mon&oacute;meros y plastificante que forma un adhesivo fuerte y flexible. Las cadenas m&aacute;s largas se desarrollaron para disminuir histotoxicidad. La t&eacute;cnica para su uso consiste en aplicar una capa delgada del producto, y mantener la posici&oacute;n durante 30 a 60 segundos, de forma que la herida puede visualizarse mientras sana. El adhesivo no debe aplicarse entre bordes abiertos de la herida, ya que crea una barrera que impide la uni&oacute;n de los bordes de la herida con la posterior dehiscencia. El octylcyanoacrylate se utiliz&oacute; en condiciones apropiadas y fueron evaluados sus resultados cosm&eacute;ticos.<span class="superscript">14-16</span></p> <p>Esta investigaci&oacute;n se desarroll&oacute; para demostrar la efectividad y seguridad del adhesivo h&iacute;stico tisuacryl en la s&iacute;ntesis de heridas faciales y de la mucosa bucal de naturaleza traum&aacute;tica o por cirug&iacute;a.</p><h4>M&eacute;todos</h4> <p>Se le realiz&oacute; a 171 pacientes el cierre de heridas cut&aacute;neo-faciales y de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl en el Servicio de Cirug&iacute;a Maxilofacial del Hospital General Clinicoquir&uacute;rgico Docente &quot;Aleida Fern&aacute;ndez Chardiet&quot;, en el per&iacute;odo comprendido desde septiembre del a&ntilde;o 2000 hasta septiembre del a&ntilde;o 2002, instituci&oacute;n incluida en el ensayo cl&iacute;nico fase III (seg&uacute;n la clasificaci&oacute;n para Equipos M&eacute;dicos, expediente 10080040342140, CCEEM, 1993), de extensi&oacute;n terap&eacute;utica, multic&eacute;ntrico, no controlado.</p> <p>Los pacientes seleccionados fueron sujetos cubanos de ambos sexos, residentes en Cuba, portadores de heridas cut&aacute;neo faciales y de la mucosa bucal de naturaleza quir&uacute;rgica o traum&aacute;tica.</p><h6>Criterios de inclusi&oacute;n</h6><ol> <li> Pacientes con edades comprendidas entre 0 y 80 a&ntilde;os, ambas inclusive. <br> </li> <li> Pacientes portadores de heridas cut&aacute;neo-faciales poco profundas (que no requieran sutura interna) de menos de 3 cm de largo y 0,5 cm de ancho. <br> </li> <li> Pacientes portadores de heridas en la mucosa bucal poco profundas (que no requieran sutura interna) hasta 6 cm de largo y 0,5 cm de ancho. <br> </li> <li> Pacientes con pabellones auriculares prominentes que acudan para tratamiento quir&uacute;rgico. <br> </li> </ol><h6>Criterios de exclusi&oacute;n</h6><ol> <li> Heridas en zonas de tensi&oacute;n de la piel, excepto en pacientes con orejas prominentes. <br> </li> <li> Heridas contaminadas por cualquier cuerpo extra&ntilde;o y producidas por mordidas o ara&ntilde;azos de animales o humanos. <br> </li> <li> Heridas que requieran desbridamiento. <br> </li> <li> Heridas producidas por punciones o aplastamiento. <br> </li> <li> Piel irradiada. <br> </li> <li> Personas con incapacidad mental y trastornos ps&iacute;quicos severos. <br> </li> <li> Mujeres embarazadas o en per&iacute;odo de lactancia. <br> </li> </ol> <p>Las mediciones de la herida se realizaron con comp&aacute;s y regla milimetrada previa esterilizaci&oacute;n de los mismos antes de la aplicaci&oacute;n del tisuacryl; en los pacientes con m&aacute;s de una herida se tuvo en cuenta la de mayor longitud.</p><h6>Variable cuantitativa del estudio</h6><ul> <li>Longitud de la herida.</li> </ul><h6>Variables cualitativas del estudio</h6><ul> <li> Edad y g&eacute;nero. <br> </li> <li> Naturaleza de la herida. <br> </li> <li> Longitud de la herida. <br> </li> <li> Localizaci&oacute;n de la herida. <br> </li> <li> Dehiscencia. <br> </li> <li> Complicaciones. <br> </li> <li> Conformidad del cirujano maxilofacial. <br> </li> <li> Conformidad del paciente. <br> </li> </ul> <p>Los datos se procesaron de forma autom&aacute;tica mediante paquete estad&iacute;stico Microsoft Excel 2000. <br> Se muestran los resultados en gr&aacute;ficos y tabla. Se utiliz&oacute; el porcentaje como medida resumen.</p><h4>Resultados</h4> <p>En el cierre de heridas cut&aacute;neo-faciales y de la mucosa bucal, la edad de mayor incidencia fue la de 15 y m&aacute;s a&ntilde;os (80 %); predominaron las edades de 41 a 50 a&ntilde;os (38 %), 50 y m&aacute;s a&ntilde;os (25 %) y 31 a 40 a&ntilde;os (15 %) (fig. 1).</p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v40n1/f010303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f010303.jpg" width="164" height="162" border="0"></a></p> <p align="center">Fig.1. Incidencia de pacientes por edades. <br> Fuente: planilla recopiladora de datos.</p> <p>El sexo femenino (66 %) acudi&oacute; con mayor frecuencia en relaci&oacute;n con el masculino (34 %) (fig. 2).</p> <p align="center"> <br> <a href="/img/revistas/est/v40n1/f020303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f020303.jpg" width="164" height="156" border="0"></a> </p> <p align="center">Fig.2. Incidencia de pacientes por g&eacute;nero. <br> Fuente: planilla recopiladora de datos.</p> <p>La longitud de la herida de mayor incidencia se correspondi&oacute; con la de 6 cm de di&aacute;metro (39 %), seguido por heridas de 4,5 cm (15 %), 4 cm (12 %) y 1,5 m (11 %) (fig. 3).</p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v40n1/f030303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f030303.jpg" width="210" height="128" border="0"></a></p> <p align="center">Fig.3. Incidencia de pacientes seg&uacute;n la longitud de la herida. <br> Fuente: planilla recopiladora de datos. <br> </p> <p> El n&uacute;mero mayor de tratamiento quir&uacute;rgicos se comport&oacute; de la forma siguiente: extracciones m&uacute;ltiples de m&aacute;s de 6 dientes (27 %), deformidad auricular (21 %), exostosis maxilar (13 %) y mandibular (11 %) (tabla).</p> <p align="center"> <br> Tabla. Incidencia de pacientes seg&uacute;n el tratamiento quir&uacute;rgico</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td width="45%"> <p>Operaci&oacute;n </p></td><td width="28%"> <div align="center">Pacientes</div></td><td width="27%"> <div align="center">%</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Extracciones m&uacute;ltiples</p></td><td width="28%"> <div align="center">47</div></td><td width="27%"> <div align="center">27</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Deformidad auricular </p></td><td width="28%"> <div align="center">36 </div></td><td width="27%"> <div align="center">21</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Exostosis maxilar </p></td><td width="28%"> <div align="center">23 </div></td><td width="27%"> <div align="center">13</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Exostosis mandibular </p></td><td width="28%"> <div align="center">18</div></td><td width="27%"> <div align="center">11</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Dientes renidos</p></td><td width="28%"> <div align="center">13</div></td><td width="27%"> <div align="center">8</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Piel </p></td><td width="28%"> <div align="center">13</div></td><td width="27%"> <div align="center">8</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Cirug&iacute;a periapical </p></td><td width="28%"> <div align="center">9</div></td><td width="27%"> <div align="center">5</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Torus mandibular </p></td><td width="28%"> <div align="center">7</div></td><td width="27%"> <div align="center">4</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Torus palatino</p></td><td width="28%"> <div align="center">5</div></td><td width="27%"> <div align="center">3</div></td></tr> <tr> <td width="45%"> <p>Total </p></td><td width="28%"> <div align="center">171 </div></td><td width="27%"> <div align="center">100</div></td></tr> </table> <p align="center">Fuente: planilla recopiladora de datos.</p> <p>La evaluaci&oacute;n cl&iacute;nica inicial, seg&uacute;n la naturaleza de la herida, correspondi&oacute; con herida quir&uacute;rgica de la mucosa bucal (122 %), seguida de pericondrio-periostio-m&uacute;sculo (36 %) y cut&aacute;neo-facial (13 %) (fig. 4).</p> <p align="center"><a href="/img/revistas/est/v40n1/f040303.jpg"><img src="/img/revistas/est/v40n1/f040303.jpg" width="220" height="145" border="0"></a> </p> <p align="center">Fig. 4. Comportamiento de la evaluaci&oacute;n cl&iacute;nica inicial seg&uacute;n la naturaleza de la herida. <br> Fuente: planilla recopiladora de datos.</p><h4>Discusi&oacute;n</h4> <p>La s&iacute;ntesis de las heridas quir&uacute;rgicas de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl y la longitud de la herida hasta 6 cm predominaron; en la bibliograf&iacute;a consultada no se reportan hasta el momento resultados con el empleo de este biomaterial. En cuanto a su efectividad, coincidimos con lo planteado por otros autores.<span class="superscript">7-9</span> Puede utilizarse en heridas de la mucosa bucal con m&aacute;s de 5 cm de longitud, adem&aacute;s de su empleo en la sustituci&oacute;n de la sutura de anclaje para el plegamiento del pabell&oacute;n auricular y la formaci&oacute;n de antih&eacute;lix, siempre que se realice una manipulaci&oacute;n y aplicaci&oacute;n correcta del producto sobre la herida, lo que constituye una experiencia en nuestro servicio. Las ventajas en relaci&oacute;n con la sutura son significativas en cuanto a la disminuci&oacute;n del edema en los bordes de la herida, mejor nutrici&oacute;n para el tejido despu&eacute;s de la s&iacute;ntesis, ya que no ocasiona constricci&oacute;n de los vasos sangu&iacute;neos, el paciente no refiere molestias en su boca despu&eacute;s de operado, los tejidos se recuperan r&aacute;pidamente, el material posee propiedades biodegradables, menos posibilidades de reacci&oacute;n a cuerpo extra&ntilde;o, no hay ac&uacute;mulo en la piel de suciedades ni sudor, y en la mucosa bucal, saliva, restos de alimentos y placa bacteriana que favorecen la infecci&oacute;n, como ocurre cuando se emplean hilos de sutura, la hemostasia se realiza sin da&ntilde;os y sin ocasionar quemaduras como las causadas por el electrocoagulador. Se logra la oclusi&oacute;n herm&aacute;tica de la herida. Investigaciones realizadas por Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana y otros autores, avalan nuestros criterios.<span class="superscript">5,10-13</span></p> <p>Se concluye que el adhesivo tisular tisuacryl fue empleado con resultados satisfactorios seg&uacute;n la naturaleza de la herida quir&uacute;rgica en la mucosa bucal, s&iacute;ntesis de pericondrio-periostio-m&uacute;sculo y en heridas cut&aacute;neo-faciales; se logr&oacute; r&aacute;pida recuperaci&oacute;n de los tejidos, oclusi&oacute;n herm&eacute;tica de la herida, excelentes resultados cosm&eacute;ticos, es de f&aacute;cil manejo y aplicable en las heridas de los atletas, se obtienen mejores resultados costo-efectividad en aquellos pacientes donde su uso est&eacute; indicado y puede sustituirse el empleo de los hilos de sutura. Todos los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria y estuvieron conformes con los resultados obtenidos.</p><h4>Summary</h4> <p>The use of tisuacryl tissue adhesive for the synthesis of buccomaxillofacial wounds favors hemostasis, nutrition and cicatrization of the wound edges, fast recovery of the tissue, reduction of the edema and prevents complications such as infection and histic reaction to foreign body. The synthesis of surgical or traumatic wounds was performed without applying suture among 171 patients that attended the Maxillofacial Surgery Service of &quot;Aleida Fern&aacute;ndez Chardiet&quot; General Clinical and Surgical Hospital, in G&uuml;ines, by an uncontrolled multicenter stage III clinical trial of therapeutic extension. The buccal surgical techniques predominated and the length of the wound was of 6 cm (39 %). The patients received ambulatory treatment and were satisfied with the results. The accumulation of dirtiness, sweat, saliva and food debris in the wounds, as it occurs when suture thread are used, was avoided. The hermetic occlusion of the wound was attained. The use of tisuacryl is recommended for athletes' wounds. Excellent cosmetic results are achieved. The patient does not refer to the annoyances caused by the suture material. <br> </p> <p><i>Subject headings: </i>ORAL SURGICAL PROCEDURES/methods; ADHESIVES. <br> </p><h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4><ol> <!-- ref --><li> Lesney TA. Principios de la t&eacute;cnica quir&uacute;rgica. Cap. 2. En: Kruger GO. Cirug&iacute;a buco-m&aacute;xilo-facial. La Habana: Cient&iacute;fico-T&eacute;cnica; 1982. p. 34-44. <br> </li> <!-- ref --><li> Coiffman F. Texto de cirug&iacute;a pl&aacute;stica, reconstructiva y est&eacute;tica. Cap. 1. Generalidades. La Habana: Cient&iacute;fico-T&eacute;cnica; 1986. p. 2-13. <br> </li> <!-- ref --><li> Petrov C, Serafinov B, Kotsev DL. 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E-mail: <a href="mailto:orlandt@infomed.sld.cu/orlando@isch.edu.cu">orlandt@infomed.sld.cu/orlando@isch.edu.cu <br> </a> </p> <p> <br> <span class="superscript"><a href="#autor">1</a></span><a href="#autor"> Especialista de II Grado en Cirug&iacute;a Maxilofacial. Profesor Asistente. Investigador Responsable del Ensayo Cl&iacute;nico Tisuacryl. <br> <span class="superscript"><b>2</b></span> Estomat&oacute;loga General. Investigadora Principal del Ensayo Cl&iacute;nico Tisuacryl. <br> <span class="superscript"><b>3</b></span> Especialista de I Grado en Cirug&iacute;a Maxilofacial.</a><a name="cargo"></a> <br></p>