<h3>Art&iacute;culos originales</h3> <p>Facultad de Estomatolog&iacute;a. Instituto Superior de Ciencias M&eacute;dicas de La Habana <br> </p><h2>Obturaciones de amalgama defectuosa en cavidades de II clase de Black observadas radiogr&aacute;ficamente <br> </h2> <p><a href="#cargo">Dra. Zoraida Pons Pinillos<span class="superscript">1</span></a><span class="superscript"><a name="autor"></a></span></p><h4>Resumen </h4> <p>Se analizaron 260 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 a&ntilde;os, a los cuales se les realizaron radiograf&iacute;as en todas las obturaciones de II clase. Esta investigaci&oacute;n tiene como objetivo contribuir a elevar la salud de los pacientes realizando correctas obturaciones de amalgama en las cavidades de II clase de Black. Se realiz&oacute; en la Cl&iacute;nica de Estomatolog&iacute;a General Integral, Facultad de Estomatolog&iacute;a del ISCM de La Habana. Se diagnosticaron 817 obturaciones de amalgama de II clase, de las cuales 518 eran correctas, o sea, el 63 % de las obturaciones y 299 defectuosas, lo que representa el 37 %. Los defectos analizados por medio de la radiograf&iacute;a fueron: alteraciones de la relaci&oacute;n de contacto, contornos proximales y margen gingival. Se concluy&oacute; que radiogr&aacute;ficamente, fue elevada la frecuencia de obturaciones de amalgama defectuosas en cavidades de II clase de Black. La alteraci&oacute;n de los contornos proximales, fue el tipo de defecto m&aacute;s frecuente, siguiendo en orden la alteraci&oacute;n de margen gingival y la relaci&oacute;n de contacto deficiente. Por exceso de material del margen gingival se observ&oacute; considerable reabsorci&oacute;n &oacute;sea, y por d&eacute;ficit, recidiva de caries. La radiograf&iacute;a sigue siendo un medio auxiliar de diagn&oacute;stico muy efectivo para observar defectos que cl&iacute;nicamente no se diagnostican correctamente. <br> </p> <p><i>DeCS: </i>MATERIALES DE OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR/efectos adversos; AMALGAMA DENTAL; CARIES DENTAL/terapia; ENFERMEDADES PERIODONTALES; OPERATORIA DENTAL; FACTORES DE RIESGO. <br> </p> <p>Durante el ejercicio de nuestra profesi&oacute;n, como estomat&oacute;logo general primero y despu&eacute;s como docente, hemos visto pacientes que acuden con frecuencia a nuestros servicios y refieren algunos dolor en las obturaciones cuando mastican, principalmente alimentos fibrosos, al introducirse estos en el espacio interdentario; otros han referido sensaci&oacute;n de cuerpo extra&ntilde;o entre la obturaci&oacute;n y la enc&iacute;a, tanto es as&iacute; que utilizan palillos, para &quot;pincharse&quot; y sentir alivio. A la inspecci&oacute;n cl&iacute;nica, la enc&iacute;a se presenta cerca de la obturaci&oacute;n, inflamada, rojiza, sangrante, y radiogr&aacute;ficamente se han observado defectos en la obturaci&oacute;n por su cara proximal, y en algunos casos, p&eacute;rdida de hueso, frente a esta.</p> <p>Analizando lo antes expuesto nos motivamos a realizar esta investigaci&oacute;n. <br> Este estudio tiene una finalidad com&uacute;n u unificadora: proporcionar una base para superar una de las deficiencias en que con frecuencia se incurre en la labor diaria, al realizar obturaciones de II clase defectuosas o conservar aquellas que llegan en mal estado. <br> </p> <p>Las lesiones periodontales son frecuentes, iniciadas, mantenidas y agravadas por una deficiente operatoria dental; es el mismo profesional el que las genera en el sano y las agrava en el enfermo, debido a las maniobras operatorias inadecuadas y por no tener presente los principios biol&oacute;gicos que rigen toda labor t&eacute;cnica en la boca.<span class="superscript">1</span></p> <p>El profesional puede controlar la mayor&iacute;a de los fracasos de las restauraciones aproximadamente en el 96 %.<span class="superscript">2,3</span> <br> </p> <p>En muchas circunstancias se puede observar cl&iacute;nica y radiogr&aacute;ficamente que al existir obturaciones con defectos, ya sea por mala relaci&oacute;n de contacto, contornos proximales deficientes o exceso de material en la zona gingival, se puede producir la enfermedad periodontal.<span class="superscript">4</span></p> <p>Las enfermedades periodontales son enfermedades infecciosas, pero si bien &quot;las bacterias son necesarias para que las enfermedades se produzcan, la presencia de ellas no es suficiente&quot;. La acci&oacute;n de las bacterias puede ser modulada por la respuesta del hu&eacute;sped (factores generales) y por factores del medio ambiente (factores locales).<span class="superscript">5,6</span></p> <p>Los factores involucrados en la respuesta del hu&eacute;sped son edad, sexo, raza, herencia, enfermedades sist&eacute;micas cr&oacute;nicas, tales como: diabetes, enfermedades card&iacute;acas y circulatorias.<span class="superscript">5 </span></p> <p>Dentro de los locales, deber&aacute; considerarse la mala higiene bucal, que contribuye a facilitar el dep&oacute;sito de placa y c&aacute;lculo, lo que aumenta el n&uacute;mero total de las bacterias.</p> <p>Otros factores locales son: obturaciones incorrectas, una corona subgingival mal adaptada, el estr&eacute;s, factores socioecon&oacute;micos,<span class="superscript">7</span> y el empaquetamiento alimentario, los que pueden provocar cambios espec&iacute;ficos <i>in situ</i> y aumentar la respuesta inflamatoria local, la que a su vez cambia la cantidad y calidad de los nutrientes bacterianos, el tenor de ox&iacute;geno, el pH y favorece el sobrecrecimiento espec&iacute;fico de las bacterias m&aacute;s periodontop&aacute;ticas.<span class="superscript">5</span></p> <p>Los primeros signos y s&iacute;ntomas en la fase m&aacute;s temprana de la enfermedad periodontal (gingivitis) son: enrojecimiento y/o hinchaz&oacute;n de la enc&iacute;a, sangramiento de estas al cepillarse los dientes o de un modo espont&aacute;neo. Estos procesos inflamatorios raramente presentan un dolor intenso, por lo que muchos pacientes los padecen sin estar conscientes de ello.</p> <p>La gingivitis, adem&aacute;s de producir inflamaci&oacute;n de la enc&iacute;a y sangramiento, en algunos individuos evoluciona a veces a periodontitis. La periodontitis, al destruirse el hueso que soporta los dientes en los maxilares, provoca movilidad y separaci&oacute;n de estos. Con el tiempo los dientes acaban perdi&eacute;ndose, bien por la necesidad de extraerlos debido a su inestabilidad o bien por caerse pr&aacute;cticamente solos.<span class="superscript">8,9</span> La prevenci&oacute;n<span class="superscript">10</span> se basa principalmente realizando una operatoria dental correcta, eliminando coronas mal adaptadas y manteniendo una buena higiene bucal por medio de un buen cepillado,<span class="superscript">9</span> la utilizaci&oacute;n de hilo dental, palillo interdental o de cepillo interdental.<span class="superscript">10</span> El cepillo dental no elimina la placa<span class="superscript">11</span> ni los detritos interproximales, y es necesario la eliminaci&oacute;n peri&oacute;dica de la placa del espacio interproximal, por el hecho de que el lugar m&aacute;s susceptible a los pat&oacute;genos periodontales es precisamente el tejido interdental.<span class="superscript">12</span></p> <p>Si la enfermedad se encuentra instalada, la conducta a seguir consiste en eliminar los factores de riesgo involucrados que la produjeron y proceder a realizar la fase correctiva, para detener el proceso destructivo, y de este modo, se puedan conservar los dientes y tejidos periodontales. De esta forma, se podr&aacute;n sobrepasar los 70 a&ntilde;os, con relativa facilidad, no solo en cuanto a salud general, sino tambi&eacute;n el mantenimiento de una buena dentici&oacute;n.<span class="superscript">8</span></p> <p>As&iacute; pues, son muchos los autores que han estudiado los defectos de las obturaciones de II clase y las enfermedades que pueden provocarle al periodonto.<i> Schultz</i>, en su estudio sobre contornos proximales, observ&oacute; que la alteraci&oacute;n prolongada de los contornos pod&iacute;a producir destrucci&oacute;n del hueso alveolar.<span class="superscript">13</span></p> <p>Otros autores en sus estudios, han encontrado gran destrucci&oacute;n de hueso alveolar frente a obturaciones que presentaban exceso de material en el margen gingival.</p> <p><i>Barranco</i> en 1980, destac&oacute; la importancia de realizar correctas relaciones de contacto, contorno y margen gingival en las obturaciones proximales y las lesiones periodontales que pueden producir las alteraciones de estos factores.<span class="superscript">14</span></p> <p><i>S&aacute;nchez Carrillo</i>, en su estudio <i>Contornos interproximales en restauraciones de amalgama</i> concluye que: Las regiones de m&aacute;s dif&iacute;cil acceso son la interproximales para una buena obturaci&oacute;n y si estas no son bien efectuadas se convierten en regiones inaccesibles para la higiene bucal.<span class="superscript">15</span></p> <p>En 1990, un colectivo de autores del Departamento de Estomatolog&iacute;a Conservadora, public&oacute; el tema La <i>Operatoria en relaci&oacute;n con la Periodoncia</i>, donde se explica la importancia de realizar correctas obturaciones y las alteraciones que pueden instalarse en el tejido periodontal si no se realizan correctamente.<span class="superscript">16</span></p> <p><i>Garc&iacute;a Barbero</i>, en 1997 en su texto <i>Patolog&iacute;a y terap&eacute;utica dental</i> explica la importancia de realizar obturaciones de II clase, con margen gingival correcto y buenos contornos proximales.<span class="superscript">17</span></p> <p>Como todas las obturaciones analizadas se realizaron con amalgama de plata, material que en los &uacute;ltimos a&ntilde;os ha desencadenado una gran pol&eacute;mica por la posible toxicidad del mercurio que contiene, cre&iacute;mos oportuno investigar algunos estudios que han realizado diferentes autores al respecto.</p> <p>Se sabe que la amalgama se ha utilizado como principal material para restauraciones a lo largo de este siglo, y ha servido bien para su prop&oacute;sito durante muchos a&ntilde;os. Este dato podr&iacute;a ser por s&iacute; solo un indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que adquiere al ser colocada en una preparaci&oacute;n adecuada, y sus principales desventajas: su color oscuro, el deterioro de las m&aacute;rgenes de la reconstrucci&oacute;n y que no se adhiere a la estructura dental. Sobre este &uacute;ltimo aspecto, en la actualidad se ha planteado la posibilidad de la utilizaci&oacute;n de adhesivos junto con las amalgamas.</p> <p>En estudios realizados en restauraciones tipo MOD, con tratamiento previo de grabado y colocaci&oacute;n de adhesivo, se ha conseguido una resistencia posterior a la fractura de entre el 10 y 15 %, superior a dientes tratados de igual forma, pero sin la utilizaci&oacute;n de adhesivos. Se realizaron estudios sobre la aplicaci&oacute;n de estos adhesivos sobre la pulpa humana, en las reconstrucciones con amalgama, lo que dio por resultado ni la presencia de severa inflamaci&oacute;n pulpar ni reacciones histol&oacute;gicas.<span class="superscript">18-23</span></p> <p>Pese a las ventajas de este material, en la actualidad se ha suscitado una gran pol&eacute;mica sobre su uso cl&iacute;nico, quiz&aacute;s por los reportajes algo sensacionalistas de hipot&eacute;ticas consecuencias para la salud, por el mercurio que contiene. <br> </p> <p>La opini&oacute;n de los diferentes autores, se ha dividido en 2 grupos:</p> <p>A.<i> Los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento potencialmente t&oacute;xico para la salud. </i> <br> </p> <p><i>Henrikson</i> y colaboradores (1995), y <i>Smart </i>y colaboradores (1995), afirman que la amalgama dental tiene un papel etiol&oacute;gico en el desarrollo de lesiones liquenoides en pacientes predispuestos, la cual debe ser eliminada y sustituida, por lo que deben eliminarse todas las amalgamas de la boca.<span class="superscript">24,25</span></p> <p><i>Henning</i> y colaboradores (1996) diferencian personas sanas de pacientes con s&iacute;ntomas derivados de sus amalgamas dentales, mediante el <i>test</i> de mercurio de defensa, con el que observan una latencia generalizada en portadores de amalgamas dentales.<span class="superscript">26</span></p> <p>B. <i>Los que abogan por la utilizaci&oacute;n de la amalgama de plata</i>.</p> <p>Son varios los autores que en estudios comparativos entre personal expuesto y no expuesto no hallan diferencias entre sus sistemas inmunol&oacute;gicos o funciones endocrinas, ni en ninguno de los par&aacute;metros estudiados.<span class="superscript">27-29</span></p> <p>Estudios comparativos entre personas con obturaciones de amalgama o sin ellas, demostraron que si se realiza an&aacute;lisis de orina, comparando personas portadoras de amalgamas con personas que no las llevan, la diferencia en orina es tan peque&ntilde;a que no representa riesgo alguno para la salud renal.<span class="superscript">30</span></p> <p>Otros autores opinan que de todos los estudios y trabajos revisados se puede deducir que existe una peque&ntilde;a parte de la poblaci&oacute;n con una predisposici&oacute;n gen&eacute;tica que la hace m&aacute;s susceptible al efecto de las amalgamas dentales, y que esta peque&ntilde;a parte de la poblaci&oacute;n s&iacute; podr&iacute;a tener efectos colaterales de hipersensibilidad al mercurio.</p> <p>Este grupo de personas suelen presentar alteraciones inmunol&oacute;gicas, asma e hipersensibilidad a otros tipos de sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc.<span class="superscript">31</span></p> <p>Un trabajo reciente de <i>Olea</i> y <i>Pulgar</i> (1996)<span class="superscript">32</span> analiz&oacute; la posible toxicidad de los componentes y selladores usados en odontolog&iacute;a.</p> <p>A pesar de las presiones por parte de la opini&oacute;n p&uacute;blica, la FDI y la Asociaci&oacute;n Dental Americana (ADA) siguen apoyando el uso de la amalgama dental.<span class="superscript">33,34</span></p><strong>Objetivos</strong> <p><i>General:</i></p> <p>Contribuir a elevar la salud de los pacientes realizando correctas obturaciones con amalgama de plata en la II clase de Black. <br> </p> <p><i>Espec&iacute;ficos:</i></p><ul> <li> Determinar radiogr&aacute;ficamente la frecuencia de obturaciones de amalgama defectuosas en cavidades de II clase de Black. <br> </li> <li> Determinar radiogr&aacute;ficamente los tipos de defectos en las obturaciones de amalgama en cavidades de II clase de Black. <br> </li> <li> Determinar si el exceso de amalgama en el margen gingival puede producir reabsorci&oacute;n &oacute;sea, al igual que el defecto de material pueda ser la causa de la recidiva de caries. <br> </li> </ul><h4>M&eacute;todos</h4> <p>Esta investigaci&oacute;n se realiz&oacute; en la Cl&iacute;nica de Estomatolog&iacute;a General Integral de la Facultad de Estomatolog&iacute;a, ISCM-H. <br> </p> <p>Se analizaron 260 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 a&ntilde;os, que acudieron al servicio de urgencia de esta cl&iacute;nica. <br> </p> <p>Se les realiz&oacute; la anamnesis y se llen&oacute; una planilla confeccionada la efecto. Posteriormente se les indicaron radiograf&iacute;as en todas las obturaciones de II clase.</p> <p>Se utiliz&oacute; un equipo calibrado a 110 V y 10 miliamperes a una distancia de 8 pulgadas &aacute;nodo pel&iacute;cula y con un tiempo de exposici&oacute;n de &frac34; segundo. Las pel&iacute;culas que se utilizaron fueron de alta sensibilidad y el revelado fue por el m&eacute;todo visual. <br> La observaci&oacute;n se realiz&oacute; en el negatoscopio y se interpretaron dichas radiograf&iacute;as.</p> <p>Se valoraron 3 aspectos fundamentales en las obturaciones proximales realizadas en dientes posteriores, como son: relaci&oacute;n de contacto, contornos proximales y el margen gingival, ya que estos aspectos son de gran importancia para la conservaci&oacute;n de los tejidos periodontales y solo se puede realizar un buen diagn&oacute;stico por medio de la radiograf&iacute;a, pues cl&iacute;nicamente se dificulta, debido a la presencia de la papila interdentaria.</p> <p>Se consider&oacute; una relaci&oacute;n de contacto deficiente cuando:</p><ol> <li> En una obturaci&oacute;n con amalgama pr&oacute;ximo oclusal, la superficie proximal queda m&aacute;s plana de lo que el diente requiere, trayendo por consecuencia la acumulaci&oacute;n de los alimentos y por lo tanto, lesiones periodontales.</li> <li> La convexidad de la cara proximal resulta exagerada, se reducen los nichos y se acumulan los alimentos fibrosos que no pueden ser eliminados por el paciente.</li> <li> En casos de atrofia de hueso y papila, la relaci&oacute;n de contacto se encuentra en forma de punto y las caras proximales, por debajo de la relaci&oacute;n de contacto en forma convexa, lo que acent&uacute;a la lesi&oacute;n periodontal instalada. <br> </li> <li> La relaci&oacute;n de contacto se encuentra ubicada m&aacute;s hacia gingival, por lo que la leng&uuml;eta interdentaria queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete la libre circulaci&oacute;n sangu&iacute;nea. El nicho oclusal aumenta su tama&ntilde;o por descenso de la relaci&oacute;n de contacto, pierde su acci&oacute;n de corte y se facilita la acumulaci&oacute;n de los alimentos. <br> </li> <li> La relaci&oacute;n de contacto queda muy hacia oclusal, se pierde el surco interdentario y la acci&oacute;n de deslizar los alimentos hacia vestibular y lingual, se aumenta el espacio interdentario, lo que permite la acumulaci&oacute;n de los alimentos lateralmente. <br> </li> </ol> <p>Se considera un contorno proximal deficiente cuando:</p><ol> <li> Se observa un contorno aplanado o en forma c&oacute;ncava. De esta forma queda la leng&uuml;eta gingival floja, lo que favorece la acumulaci&oacute;n alimentaria lateral, por la acci&oacute;n de la lengua y el carrillo. <br> </li> <li> En presencia de un exceso de amalgama proximal gingivalmente a la relaci&oacute;n de contacto. La leng&uuml;eta gingival queda comprimida por la masa met&aacute;lica, lo que produce una inflamaci&oacute;n por acci&oacute;n met&aacute;lica, agravada por el proceso qu&iacute;mico, debido a la acumulaci&oacute;n bacteriana que se desarrolla en ese material irregular y &aacute;spero. <br> </li> </ol> <p>Se considera el margen gingival defectuoso cuando: <br> </p><ol> <li> El material de obturaci&oacute;n rebalsa la pared gingival; esto no solo provocar&aacute; recidiva de caries, sino una retracci&oacute;n gingival con reabsorci&oacute;n &oacute;sea. <br> </li> <li> El material obturante se encuentra en defecto en el margen gingival; esto provocar&aacute; recidiva de caries e irritaci&oacute;n de la enc&iacute;a con las consecuencias a que esto puede llegar. <br> </li> </ol> <p>Se computaron las obturaciones proximales encontradas, se analizaron los resultados porcentualmente, las correctas y las defectuosas, y se observ&oacute; la frecuencia y tipos de defectos que presentaban. <br> Se realizaron tablas para exponer los resultados.</p><h4>Resultados</h4> <p>Se analizaron 260 pacientes, en los que se observaron 817 obturaciones de amalgama de II clase, de las cuales 518 eran correctas, o sea, el 63 % de las obturaciones y 299 defectuosas, que representaron el 37 % (tabla 1).</p> <p align="center"> <br> Tabla 1. Obturaciones con amalgama en cavidades de II clase</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td rowspan="2"> <div align="center">No. de pacientes</div></td><td colspan="2"> <div align="center">Obturaciones con amalgama proximales de II clase</div></td></tr> <tr> <td colspan="2"> <div align="center">817</div></td></tr> <tr> <td rowspan="3"> <div align="center">260</div></td><td> <div align="center">Correctas </div></td><td> <div align="center">Defectuosas</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">518</div></td><td> <div align="center">299</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">63 %</div></td><td> <div align="center">37 %</div></td></tr> </table> <p>Presentaron alteraciones de contorno proximal 145, o sea, el 49 %; 64 obturaciones presentaban alteraciones en la relaci&oacute;n de contacto, lo que represent&oacute; el 21 % (tabla 2).</p> <p align="center">Tabla 2. Tipos y frecuencia de defectos encontrados en las obturaciones de amalgama II clase</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td> <div align="center">Obturaciones defectuosas</div></td><td> <div align="center">Contornos proximales</div></td><td> <div align="center">Relaci&oacute;n de contactos</div></td><td> <div align="center">Margen gingival</div></td></tr> <tr> <td rowspan="2"> <div align="center">299 </div></td><td> <div align="center">145</div></td><td> <div align="center">64 </div></td><td> <div align="center">90</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">49 % </div></td><td> <div align="center">21 % </div></td><td> <div align="center">30</div></td></tr> </table> <p>Se observaron 90 alteraciones de margen gingival, para el 30 % de las obturaciones con defectos; de estas 75 fueron por exceso, o sea, el 83 % y 15 por defecto (17 %). De las 75 obturaciones con exceso de material se observaron 15 con reabsorci&oacute;n &oacute;sea frente al exceso de material, signo evidente que la lesi&oacute;n periodontal es pr&aacute;cticamente irreversible (tabla 3).<span class="superscript">34</span></p> <p align="center">Tabla 3. Alteraciones del margen gingival encontradas en las obturaciones de II clase</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td> <div align="center">Margen gingival</div></td><td> <div align="center">Material en exceso</div></td><td> <div align="center">Material en defecto</div></td></tr> <tr> <td rowspan="2"> <div align="center">90</div></td><td> <div align="center">75</div></td><td> <div align="center">15</div></td></tr> <tr> <td> <div align="center">83 % </div></td><td> <div align="center">17 %</div></td></tr> </table> <p align="left">De las 15 obturaciones que presentaban deficiencia de material en el margen gingival, 6 ten&iacute;an recidiva de caries (tabla 4).</p> <p align="center">Tabla 4. Consecuencias derivadas por alteraciones producidas en el margen gingival en obturaciones de II clase</p><table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td width="50%"> <div align="center">Material en exceso</div></td><td width="50%"> <div align="center">Material en exceso con recidiva de caries</div></td></tr> <tr> <td width="50%"> <div align="center">75</div></td><td width="50%"> <div align="center">15</div></td></tr> <tr> <td width="50%"> <div align="center">Material en defecto </div></td><td width="50%"> <div align="center">Material en defecto con recidiva de caries</div></td></tr> <tr> <td width="50%"> <div align="center">15</div></td><td width="50%"> <div align="center">6 </div></td></tr> </table><h4 align="left">Discusi&oacute;n</h4> <p>Como se observa, el porcentaje de obturaciones defectuosas es bastante alto, defectos que pueden afectar la salud bucal y producir lesiones periodontales, como opinan los diferentes autores antes citados.</p> <p>El contorno gingival por exceso de material fue el que m&aacute;s se observ&oacute;. Este se produce cuando se obturan cavidades pr&oacute;ximo oclusales sin colocar la matriz o queda floja a&uacute;n cuando haya sido bien acu&ntilde;ada en la regi&oacute;n gingival.</p> <p>La leng&uuml;eta queda comprimida por la masa met&aacute;lica y se produce una inflamaci&oacute;n por acci&oacute;n mec&aacute;nica, agravada por el proceso qu&iacute;mico, debido a la acumulaci&oacute;n bacteriana que se desarrolla en ese material irregular y &aacute;spero. Para prevenir ese exceso es necesario que la matriz est&eacute; correctamente adaptada, contorneada y acu&ntilde;ada.</p> <p>En cuanto a la relaci&oacute;n de contacto cuando la cara proximal queda muy plana, se produce porque la cara del diente contiguo a la restauraci&oacute;n est&aacute; reconstruido muy convexa y el operador al realizar la restauraci&oacute;n vecina no elimina el exceso de convexidad que tiene el diente vecino. Tambi&eacute;n cuando el escal&oacute;n es muy amplio vest&iacute;bulo ling&uuml;al, al aplicar la matriz, esta queda muy tensa y aplanada, y la pared gingival muy amplia. En este caso, se aplican 2 cu&ntilde;as (una no es suficiente), una de vestibular a lingual y otra de lingual a vestibular, para pegar bien la matriz al diente, lo que evita el exceso de material hacia gingival.</p> <p>Despu&eacute;s de condensar bien la amalgama en la zona gingival, comenzando con condensadores peque&ntilde;os, para que no queden espacios vac&iacute;os, se da al tornillo del porta matriz media vuelta para que la matriz quede flexible y condensar la amalgama contra la banda, tratando de realizar una correcta relaci&oacute;n de contacto con el diente vecino.</p> <p>Si se deja la superficie proximal m&aacute;s plana de lo que el diente requiere, traer&aacute; por consecuencia la acumulaci&oacute;n de los alimentos, y por lo tanto, lesiones periodontales.</p> <p>En cambio, si el contacto queda muy pr&oacute;ximo a oclusal, la presi&oacute;n natural de la arcada empuja al diente fuera del plano oclusal, establece un contacto prematuro y ocasiona una carga traum&aacute;tica.</p> <p>Si la relaci&oacute;n queda muy hacia gingival, se aumentan las vertientes proximales de los rebordes marginales (nicho oclusal) a expensas del nicho gingival. La leng&uuml;eta interdentaria queda comprimida y forzada de tal manera que se compromete la libre circulaci&oacute;n sangu&iacute;nea, lo que favorece la aparici&oacute;n de infecci&oacute;n. Por otra parte, el paciente experimenta una sensaci&oacute;n de molestia, incomodidad y un prurito, por &eacute;xtasis sangu&iacute;neo. Para aliviar esa tensi&oacute;n se siente obligado a llevar cuerpos extra&ntilde;os a esa zona, agravando el cuadro y facilitando el impacto alimentario.</p> <p>En caso de atrofia de hueso y papila, el contacto no puede impedir la acumulaci&oacute;n de alimentos en el espacio interdentario libre, ya que son empujados por la acci&oacute;n de la lengua y carrillos (impacto horizontal).</p> <p>La &uacute;nica forma de solucionar esos casos es la reconstrucci&oacute;n de las caras proximales en forma c&oacute;ncova. En este caso, la restauraci&oacute;n debe proveer contactos m&aacute;s fuertes para eludir el impacto alimentario vertical que se acent&uacute;a con la movilidad dentaria. Esto se logra con una cu&ntilde;a de madera gruesa para realizar una relaci&oacute;n de contacto en forma de superficie o faceta y la zona donde existe retracci&oacute;n de papila y p&eacute;rdida de hueso, en forma c&oacute;ncava.</p> <p>La deficiencia de material en el margen gingival puede ser provocado por le hecho de que se obtura con amalgama una cavidad pr&oacute;ximo oclusal y no se condensa bien el material, especialmente hacia las caras bucal y lingual de la caja proximal. Al retirar la matriz, suelen quedar poros o huecos entre la obturaci&oacute;n y el borde cavo superficial de la caja proximal. Este defecto tambi&eacute;n puede ser provocado por no cubrir la matriz completamente la pared gingival o la ubicaci&oacute;n de la cu&ntilde;a por encima de la pared gingival, introduciendo esta en la cavidad y dejando la pared sin protecci&oacute;n de material.</p> <p>Se pudo observar que muchos de los casos con exceso de material en la pared gingival, presentaron el piso gingival muy profundo; en estos casos, el encoframiento es complicado y el riesgo de producir una sobre obturaci&oacute;n es muy alto.</p> <p>Por todo lo planteado anteriormente podemos concluir que:</p><ul> <li> Radiogr&aacute;ficamente fue elevada la frecuencia de obturaciones de amalgamas defectuosas en cavidades de II clase de Black. <br> </li> <li> La alteraci&oacute;n de los contornos proximales fue el tipo de defecto m&aacute;s frecuente; le sigui&oacute; en orden la alteraci&oacute;n de margen gingival y la relaci&oacute;n de contacto deficiente. <br> </li> <li> Por exceso de material del margen gingival se observ&oacute; considerable reabsorci&oacute;n &oacute;sea, y por d&eacute;ficit, recidiva de caries. <br> </li> <li> La radiograf&iacute;a sigue siendo un medio auxiliar de diagn&oacute;stico muy efectivo para observar defectos que cl&iacute;nicamente no se diagnostican correctamente. <br> </li> </ul><h4>Summary</h4> <p>This research is aimed at contributing to improve the patient's health by making correct amalgam fillings in class II Black's cavities. It was carried out at the General Comprehensive Dental Clinic of the Faculty of Stomatology of the Higher Institute of Medical Sciences of Havana. 260 patients over 18 of boths sexes were analyzed. All the class II fillings were X rayed. 817 class II amalgam fillings were diagnosed. 518 of them were correct, that is, 63 % of the fillings, and 299 deficient, accounting for 37 %. The defects analyzed by means of X rays were alterations of the contact ratio, proximal contours and gingival line. It was radiographically concluded that the frequency of defective amalgam fillings in class II Black's cavities was elevated. The alteration of the proximal contours was the most common type of defect followed by the alteration of the gingival line and the deficient contact ratio. It was observed a considerable osteal reabsorption due to an excess of material of the gingival line, and caries relapse due to deficit. The radiography is still a very effective diagnostic tool to observe defects that were not correctly diagnosed from the clinical point of view. <br> . <br> <i>Subject headings: </i>ROOT CANAL FILLING MATERIALS/adverse effects; DENTAL AMALGAM; DENTAL CARIES/therapy; PERIODONTAL DISEASES; DENTISTRY, OPERATIVE; RISK FACTORS.</p><h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4><ol> <!-- ref --><li> Parula N. Cl&iacute;nica de operatoria dental. La Habana. Instituto del Libro; 1968. p. 374. <br> </li> <!-- ref --><li> Garro Barrio J. Manual de odontolog&iacute;a. Barcelona: Masson-Salvat; 1995.p.624. <br> </li> <!-- ref --><li> Grossman ES, Matijka JM. Histological features of artificial secondary caries adjacent to amalgam restorations. J Oral Rehabil 1999;26(9):737-44. <br> </li> <!-- ref --><li> Page L, Halpeon BG. Restorative dentistry. Interactions with periodontic. Dent Clin North Amer 1993;37:457. <br> </li> <!-- ref --><li> Bustamante A. Actualization in etiologia periodontal. 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Facultad de Estomatolog&iacute;a. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. <br> <br> <span class="superscript"><a href="#autor">1 </a></span><a href="#autor">Especialista de I Grado en Estomatolog&iacute;a General Integral. Profesora Auxiliar. Facultad de Estomatolog&iacute;a del ISCM-H. </a><a name="cargo"></a></p>