<p> <br> Hospital Clinicoquir&uacute;rgico Provincial Docente &quot;Manuel Ascunce Domenech&quot;, Camag&uuml;ey</p> <h2>Citolog&iacute;a exfoliativa en el diagn&oacute;stico precoz de lesiones oncol&oacute;gicas bucales</h2> <p> <br> <i><a href="#cargo">Dr. Oscar Garc&iacute;a- Roco P&eacute;rez,<span class="superscript">1 </span>Dr. Miguel Arredondo L&oacute;pez<span class="superscript">2 </span>y Dra. Mar&iacute;a del C. &Aacute;lvarez Navarro<span class="superscript">3</span></a><span class="superscript"><a name="autor"></a></span></i></p> <h4>Resumen</h4> <p>Con el objetivo de demostrar mediante de pruebas estad&iacute;sticas la importancia de la citolog&iacute;a exfoliativa en el diagn&oacute;stico precoz de lesiones oncol&oacute;gicas bucales, se realiz&oacute; un estudio observacional anal&iacute;tico transversal en el Hospital Provincial Docente &quot;Manuel Ascunce Domenech&quot; de Camag&uuml;ey, de enero a diciembre del 2000. Se realizo examen de PDCB a 248 pacientes remitidos, se seleccionaron 41 por presentar lesiones que por su aspecto parec&iacute;an malignas o sospechosas; todas fueron sometidas a examen citol&oacute;gico y biopsia. Dadas las caracter&iacute;sticas del estudio constituyeron a la vez la muestra y el control en dependencia del proceder aplicado. La efectividad de los m&eacute;todos se comprob&oacute; mediante el sistema estad&iacute;stico de Galen y Gambino. Los resultados citol&oacute;gicos fueron positivos en 30 pacientes, 6 negativos, cero sospechosos y 5 no &uacute;tiles; en cuanto a las biopsias: 29 carcinomas epidermoides, 10 leucoplasias y 2 descriptivas. Al ser comparadas, la citolog&iacute;a demostr&oacute; poseer 100 % de sensibilidad, 28 % de especificidad, valor predictivo y negativo de 91 % y 100 %, respectivamente, con el 96 % de eficiencia global de la prueba. Se demuestra su importancia como m&eacute;todo diagn&oacute;stico no invasivo. <br> <br> DeCS: NEOPLASMAS DE LA BOCA/patolog&iacute;a; CITOLOGIA; TECNICAS CITOLOGICAS; CITODIAGNOSTICO; BIOPSIA. <br> </p> <p>El diagn&oacute;stico precoz es una condici&oacute;n importante para el tratamiento efectivo de cualquier enfermedad, pero debe se&ntilde;alarse su particular significado en oncolog&iacute;a, donde la curaci&oacute;n del tumor maligno en un estadio avanzado es una excepci&oacute;n.<span class="superscript">1</span> <br> El c&aacute;ncer bucal ocupa uno de las 10 primeras localizaciones de incidencia de c&aacute;ncer en el mundo, promedia una tasa bruta mundial de 7,9 en el hombre y 2,2 en la mujer por 100 000 habitantes. En Cuba estas oscilan entre 5,48 y 6,79 y entre 1,37 y 1,83 respectivamente, y es el &uacute;nico pa&iacute;s del mundo con un Programa Nacional de Control de C&aacute;ncer Bucal.<span class="superscript">2</span> <br> A pesar de los avances recientes e indiscutibles en marcadores tumorales y otras t&eacute;cnicas diagn&oacute;sticas, en la pr&aacute;ctica el diagn&oacute;stico contin&uacute;a siendo morfol&oacute;gico.<span class="superscript">3-5</span> <br> <br> Todas las neoplasias epiteliales de la cavidad bucal son precedidas por un carcinoma <i>in situ </i>que en 2/3 de los casos carece de signos cl&iacute;nicos caracter&iacute;sticos;<span class="superscript">5,6 </span>sin embargo, pueden ser evidenciados en la citolog&iacute;a exfoliativa, t&eacute;cnica que cuando es realizada por individuos con experiencia, bien entrenados, ofrece un grado extremadamente alto de confiabilidad. Bajo estas circunstancias, un diagn&oacute;stico positivo de malignidad debe ser tomado con gran peso.<span class="superscript">5</span> <br> <br> Las biopsias de las lesiones intrabucales de ciertas localizaciones como las de la base de la lengua, a menudo no son realizadas adecuadamente por cuestiones de accesibilidad, sin embargo, para la citolog&iacute;a, resulta mucho m&aacute;s f&aacute;cil, por lo que es importante como complemento del examen cl&iacute;nico en el control sistem&aacute;tico de los pacientes tratados por una neoplasia bucal.<span class="superscript">1,2</span> <br> <br> Si bien es f&aacute;cil realizar biopsias a algunas lesiones intraorales, la t&eacute;cnica r&aacute;pida, sencilla y no hemorr&aacute;gica de la citolog&iacute;a es la m&aacute;s indicada para ex&aacute;menes preliminares en busca de displasia o carcinoma <i>in situ</i>, particularmente en pesquisajes masivos en poblaciones de alto riesgo en trabajo de campo y cuando la biopsia quir&uacute;rgica est&aacute; contraindicada.<span class="superscript">5,7,9</span> <br> <br> El presente trabajo tiene como objetivo demostrar, mediante pruebas estad&iacute;sticas, la importancia de la citolog&iacute;a en el diagn&oacute;stico precoz de lesiones oncol&oacute;gicas bucales. <br> </p> <h4> <br> M&eacute;todos</h4> <p>Se realiz&oacute; un estudio observacional anal&iacute;tico transversal en la consulta de PDCB del Hospital Clinicoquir&uacute;rgico Provincial Docente &quot;Manuel Ascunce Domenech&quot; de Camag&uuml;ey en el per&iacute;odo de enero a diciembre del 2000. Se realiz&oacute; examen de PDCB a 248 pacientes remitidos por la atenci&oacute;n primaria de salud, se seleccionaron 41 de ellos por presentar lesiones visibles que por su aspecto cl&iacute;nico parec&iacute;an malignas o sospechosas, todas fueron sometidas a examen citol&oacute;gico y biopsia. Dadas las caracter&iacute;sticas del estudio, constituyeron a la vez la muestra y el control en dependencia del proceder aplicado. La t&eacute;cnica citol&oacute;gica empleada y los criterios diagn&oacute;sticos fueron los tradicionales.<span class="superscript">1,5</span> La efectividad de los m&eacute;todos diagn&oacute;sticos analizados se comprueba por el sistema estad&iacute;stico de Galen y Gambino<span class="superscript">10</span> con pruebas de confiabilidad (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, eficiencia global de la prueba y otras). Los datos se recolectaron mediante una encuesta creada al efecto con criterios computadorizables. Los resultados se expresaron en n&uacute;meros absolutos y porcentajes, expuestos en cuadros estad&iacute;sticos que permitieron el an&aacute;lisis y discusi&oacute;n de estos con mayor nivel de generalizaci&oacute;n.</p> <h4> <br> Resultados</h4> <p>Los resultados citol&oacute;gicos fueron positivos en 30 pacientes (73,2 %), 6 negativos, cero sospechosos y 5 no &uacute;tiles (tabla 1). <br> </p> <p align="center"> Tabla 1.<i> Resultados seg&uacute;n citolog&iacute;as</i></p> <table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Resultados </td> <td> <div align="center">No. de pacientes</div> </td> <td> <div align="center">%</div> </td> </tr> <tr> <td>Positivos </td> <td> <div align="center">30</div> </td> <td> <div align="center">73,2</div> </td> </tr> <tr> <td>Negativos</td> <td> <div align="center">6</div> </td> <td> <div align="center">14,6</div> </td> </tr> <tr> <td>Sospechosos</td> <td> <div align="center">0</div> </td> <td> <div align="center">0,0</div> </td> </tr> <tr> <td>No &uacute;tiles </td> <td> <div align="center">5 </div> </td> <td> <div align="center">12,2</div> </td> </tr> <tr> <td>Total </td> <td> <div align="center">41</div> </td> <td> <div align="center">100,0</div> </td> </tr> </table> <p>De las 41 afecciones analizadas por histolog&iacute;a, variable que se toma como referencia en el estudio, 29 de ellas son consideradas como positivas en malignidad (carcinomas epidermoides 70,7 %) y 12 como negativas, 10 leucoplasias y 2 descriptivas de procesos inflamatorios cr&oacute;nicos (tabla 2).</p> <p align="center">Tabla 2. <i>Resultados seg&uacute;n biopsias</i></p> <table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Resultados </td> <td> <div align="center">No. de pacientes</div> </td> <td> <div align="center">%</div> </td> </tr> <tr> <td>Carcinoma epidermoide </td> <td> <div align="center">29</div> </td> <td> <div align="center">70,7</div> </td> </tr> <tr> <td>Leucoplasia</td> <td> <div align="center">10</div> </td> <td> <div align="center">24,4</div> </td> </tr> <tr> <td>Descriptivas </td> <td> <div align="center">2</div> </td> <td> <div align="center">4,9</div> </td> </tr> <tr> <td>Total </td> <td> <div align="center">41</div> </td> <td> <div align="center">100,0</div> </td> </tr> </table> <p> <br> Al aplicar el sistema estad&iacute;stico de Galen y Gambino,<span class="superscript">10</span> (tabla 3) se obtiene que el diagn&oacute;stico citol&oacute;gico presenta el 100 % de sensibilidad, 28 % de especificidad, 91 % de valor predictivo positivo y 100 % de valor predictivo negativo, con una eficiencia global del 96 %. <br> </p> <p align="center"> Tabla 3. <i>Resultados seg&uacute;n pruebas estad&iacute;sticas</i></p> <table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Pruebas</td> <td> <div align="center">Resultados (%)</div> </td> </tr> <tr> <td>Sensibilidad </td> <td> <div align="center">100</div> </td> </tr> <tr> <td>Especificidad </td> <td> <div align="center">28</div> </td> </tr> <tr> <td>Valor predictivo positivo</td> <td> <div align="center">91</div> </td> </tr> <tr> <td>Valor predictivo negativo </td> <td> <div align="center">100</div> </td> </tr> <tr> <td> <p>Eficiencia global de la prueba</p> </td> <td> <div align="center">96 </div> </td> </tr> </table> <p>Los resultados de otras pruebas estad&iacute;sticas aplicadas (tabla 4) muestran que se obtuvieron 29 verdaderos positivos, 11 verdaderos negativos, 1 falso positivo y ning&uacute;n falso negativo, para una coincidencia diagn&oacute;stica en 40 casos. <br> </p> <p align="center"> Tabla 4. <i>Otras pruebas estad&iacute;sticas</i></p> <table width="75%" border="1" align="center"> <tr> <td>Prueba </td> <td> <div align="center">Resultados</div> </td> </tr> <tr> <td>Verdaderos positivos</td> <td> <div align="center">29</div> </td> </tr> <tr> <td>Verdaderos negativos </td> <td> <div align="center">11</div> </td> </tr> <tr> <td>Falsos positivos</td> <td> <div align="center">1</div> </td> </tr> <tr> <td>Falsos negativos</td> <td> <div align="center">0</div> </td> </tr> <tr> <td>Coincidencia diagn&oacute;stica</td> <td> <div align="center">40</div> </td> </tr> <tr> <td>Discrepancia diagn&oacute;stica</td> <td> <div align="center">1</div> </td> </tr> </table> <h4> <br> Discusi&oacute;n</h4> <p>La citolog&iacute;a exfoliativa en el diagn&oacute;stico del c&aacute;ncer bucal ha sido y sigue siendo un procedimiento controvertido.<span class="superscript">1,8 </span>Su uso ha atravesado varias etapas: despu&eacute;s de la ola de entusiasmo de la d&eacute;cada de 1960, cuando este m&eacute;todo se usaba mucho, entr&oacute; a predominar la tendencia contraria, hasta que en a&ntilde;os recientes la t&eacute;cnica ha sido reivindicada, especific&aacute;ndose sus indicaciones.<span class="superscript">1,7,9,11 </span>La correlaci&oacute;n entre los resultados citol&oacute;gicos y los histol&oacute;gicos var&iacute;an significativamente de un autor a otro<span class="superscript">7-9,11,12</span> y seg&uacute;n el tipo de entidad a diagnosticar,<span class="superscript">1,9,11</span> que oscila del 38 al 89 %. <br> <br> La literatura m&eacute;dica destaca que la citolog&iacute;a exfoliativa puede ser un importante auxiliar en los carcinomas bucales incipientes que tienen superficies ulceradas, mientras que las lesiones secas, costrosas, muy querat&oacute;sicas o necrosadas, producen muestras malas y no se prestan para el examen citol&oacute;gico.<span class="superscript">5,8,11,12</span> <br> <br> Se destaca tambi&eacute;n la significaci&oacute;n de la habilidad y experiencia del cit&oacute;logo en la certeza diagn&oacute;stica del m&eacute;todo.<span class="superscript">7,11</span> <br> Es importante se&ntilde;alar que los resultados obtenidos (1 falso positivo, 0 falso negativo) coinciden con estudios estad&iacute;sticos seg&uacute;n los cuales sus errores diagn&oacute;sticos son positivos, puesto que ha sido m&aacute;s com&uacute;n confundir un proceso no neopl&aacute;sico con una neoplasia maligna y por lo tanto, insistir en la sistem&aacute;tica diagn&oacute;stica, en tanto que lo contrario, que representar&iacute;a una acci&oacute;n negativa, es excepcional si se emplea el m&eacute;todo adecuadamente.<span class="superscript">7,9,11 </span>Debe reconocerse que existen referencias contrarias.<span class="superscript">9,12</span> <br> <br> Concluimos que la mayor&iacute;a de las citolog&iacute;as son positivas en correspondencia con los resultados de las biopsias realizadas, y que en lesiones bucales la citolog&iacute;a exfoliativa tiene un alto porcentaje de sensibilidad, alto valor predictivo positivo y negativo, una coincidencia diagn&oacute;stica elevada y un gran porcentaje de eficiencia global, lo que demuestra su importancia como m&eacute;todo no invasivo de diagn&oacute;stico.</p> <h4>Summary</h4> <p>With the objective of statistically proving the importance of exfoliative citology in the early diagnosis of oral oncological lesions, a crosswise, analytical and observational study was carried out at &quot;Manuel Ascunce&quot; Provincial Teaching Hospital in Camaguey from January to December, 2000. PDCB test was performed on 248 referred patients of whom 41 were selected because they presented with lesions that seemed to be malignant or suspected of malignancy. All these lesions were applied cytological tests and biopsies. Given the characteristics of the study, they were as samples or controls depending on the applied procedures. The effectiveness of the methods is confirmed by Galen and Gambino's statistical system. Cytological results were positive in 30 patients, negative in 6, 0 suspected and 5 were useless. Biopsies showed 29 epidermoid carcinomas, 10 leukoplasias and 2 descriptive. When compared, cytology showed 100% sensitivity, 28% specificity, predictive and negative value of 81% and 100% and the global efficiency of the test was 96%. This paper proved the importance of exfoliative cytology as non-invasive diagnostic method. </p> <p>Subject headings: MOUTH NEOPLASMS/pathology; CYTOLOGY; CYTOLOGICAL TECHNIQUES; CYTODIAGNOSIS <br> </p> <h4>Referencias bibliogr&aacute;ficas</h4> <ol> <!-- ref --><li> Cawson RA, Odell EW. Essentials of oral pathology and oral medicine. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998:191-237. <br> </li> <!-- ref --><li> Garc&iacute;a M, Lence JJ, Sosa M, Mart&iacute;n LA, Fern&aacute;ndez L. Mortalidad del c&aacute;ncer bucal en Cuba (1987-1996). Rev Cubana Oncol 1999;15(2):114-8. <br> </li> <!-- ref --><li> Nagler R, Barak M, Peled M, Ben-Aryeh H, Pilatov R, Laufer D. Detection and monitoring of oral cancer via serum bome model markers. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28(1):28-30. <br> </li> <!-- ref --><li> Tsuchimochi T. Autoradiographic evaluation of 99m TC-Methylene diphosphonate accumulation in oral cancer. 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Jefe de Servicio. <br> <span class="superscript">3</span> Especialista de I Grado en Anatom&iacute;a Patol&oacute;gica. Instructor de la Facultad de Medicina del ISCM-C.</a><a name="cargo"></a></p>